LSG-Urteil vom17.12.09: Krankenkasse muss einer Behinderten Therapierad bezahlen

Immer wieder gibt es in der gesetzlichen Krankenversicherung Streit darüber, ob ein begehrtes Hilfs- oder Heilmittel notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich im Sinne des Gesetzes ist und daher ein Anspruch zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung besteht.

Ende vergangenen Jahres erging eine Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichtes, welche der gängigen Ablehnungspraxis der gesetzlichen Krankenkassen in gleich gelagerten Fällen eine deutliche Abfuhr erteilte. Worum ging es ?

Die Klägerin, geboren im Jahre 1965 begehrte die Ersatzbeschaffung eines vorhandenen Behindertendreirades. Sie leidet u.a. an einer links- und beinbetonten Tetraspastik, ein Grad der Behinderung von 100 und das vorliegen der Voraussetzungen für die Merkzeichen B, G und aG sind anerkannt. Die Klägerin ist halbtags berufstätig.

Seit ihrem 16. Lebensjahr nutzt die Klägerin ein Behindertendreirad, die letzte Neuversorgung lag über 10 Jahre zurück. Die Klägerin nutzt das Dreirad fast täglich.

Zur Begründung der Notwendigkeit eines neuen Behindertendreirades gab die Klägerin an, durch die tägliche intensive Nutzung ihre abnehmende Beweglichkeit, insbesondere ihre Gehfähigkeit erhalten zu können. Dieses Training ergänze die 2x wöchentlich stattfindende Krankengymnastik und sei besonders effektiv. Sie wolle nicht auf die Nutzung eines Rollstuhles „verbannt“ werden.

Die beklagte gesetzliche Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für eine Ersatzbeschaffung eines Behindertendreirades mit der Begründung ab, die Klägerin sei über den Aktivrollstuhl und den Elektrorollstuhl hinreichend mit Hilfsmitteln für den Bereich Mobilität versorgt. Die gesetzliche Krankenversicherung habe nicht das Radfahren eines Erwachsenen als Grundbedürfnis sicherzustellen. Auch das schnellere Fortbewegen bei eingeschränkter Mobilität gehöre nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Bei einem Fahrrad handele es sich um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens.

Das Sozialgericht Marburg hatte bereits entschieden, dass der Klägerin die Kosten für eine Ersatzbeschaffung eines Behindertendreirades in Höhe von 2.300 EUR zu erstatten sind, da das Therapiedreirad notwendig sei, um einer drohenden Behinderung der Klägerin, nämlich dem gänzlichen Verlust ihrer Gehfähigkeit vorzubeugen. Das Training mit dem Dreirad erziele Erfolge, die nicht durch Krankengymnastik erreicht werden könnten. Die Hauptfunktion des Dreirades sei medizinisch geprägt, lediglich eine Nebenfunktion deute auf einen Gebrauchsgegenstand hin. Das Dreirad werde jedoch speziell für die Bedürfnisse von Behinderten hergestellt und auf deren Bedürfnisse (Körpergröße, Gewicht, Art der Behinderung…)abgestimmt. Selbst wenn von einer Doppelfunktion des Dreirades auszugehen sein, entbinde dies die Krankenkasse nicht von ihrer Leistungspflicht. Denn der auf die Hilfsmitteleigenschaft entfallende Teil der Herstellungskosten läge deutlich über den Kosten eines handelsüblichen Damenfahrrades.

Das Hessische Landesssozialgericht bestätigte die Entscheidung des SG Marburg. Der Anspruch auf Versorgung mit einem Therapierad stütze sich nicht auf § 33 Abs.1 Satz 1 3. Alternative (Ausgleich einer Behinderung), sondern auf § 33 Abs.1 Satz1 2. Alternative ( einer drohenden Behinderung vorzubeugen) SGB V.

Die erforderliche Krankenbehandlung habe das Ziel der Sicherung/Verbesserung der Mobilität. Hierzu seien bei der Klägerin in erster Linie eine Schulung und ein Training der koordinativen Fähigkeiten sowie eine Steigerung der Maximalkraft und Kraftausdauer und eine Minderung der Spastik, insbesondere der unteren Extremitäten erforderlich.

Die Versorgung mit einem Therapiedreirad sei insbesondere unter ergotherapeutischen und rehabilitativen Gesichtspunkten im Fall der Klägerin zweckmäßig. Die Versorgung sei auch wirtschaftlich, da die Kosten, gemessen an dem mehrjährigen Einsatz im Vergleich zu therapeutengebundenen Therapieformen vergleichbar gering seien.

Es ist davon auszugehen und zu hoffen, dass die Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichtes rechtskräftig wird und dies zu einer veränderten Bewilligungspraxis der gesetzlichen Krankenkassen in derartigen Fällen führt.

Constanze Würfel Rechtsanwältin und Fachanwältin für Sozialrecht