Krankenkasse muss innerhalb von 3 Wochen über Leistungsanträge entscheiden

15.05.2014

Mit dem im letzten Jahr mit Wirkung zum 26.02.2013 in Kraft getretenen Patientenrechtegesetz hat der Gesetzgeber verbindliche Fristen für die Entscheidung der Krankenkasse über einen Leistungsantrag eingeführt.

Über einen Antrag auf Leistungen muss die Krankenkasse spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang entscheiden. In Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eingeholt wird (was in der Praxis der Regelfall sein dürfte), muss innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang entschieden werden. Der MDK muss innerhalb von 3 Wochen gutachterlich Stellung nehmen. Die Fristen, innerhalb derer die Gutachter Stellung nehmen müssen, sind für die Fristen, innerhalb derer die Krankenkasse ihre Entscheidung treffen muss, unbeachtlich. So muss die Krankenkasse auch dann innerhalb von 5 Wochen entscheiden, wenn der Gutachter seine Frist nicht einhält.

Hält die Krankenkasse die Frist nicht ein, gilt nach Ablauf der Frist die beantragte Leistung als genehmigt, sofern die Krankenkasse dem Versicherten keinen hinreichenden Grund für die Überschreitung mitteilt. Der Versicherte kann sich dann die Leistung selbst beschaffen und die Krankenkasse ist verpflichtet, die entstandenen Kosten zu erstatten. Dieser Kostenerstattungsanspruch ist nicht auf die Höhe der Kosten beschränkt, die bei einer Sachleitung durch die Krankenkasse entstanden wären.

So hat in einem aktuellen Urteil das Sozialgericht Dessau-Roßlau einem Versicherten eine neue Kniegelenksprothese zugesprochen, weil die zuständige Krankenkasse auf den Antrag des Versicherten nicht innerhalb von 3 Wochen entschieden hat. Die Krankenkasse hatte gegenüber dem Versicherten auch keine Begründung gegeben, warum die Frist nicht eingehalten werden kann. Das Gericht entschied, dass nach Ablauf der Frist des § 13 Abs.3a SGB V die Leistung als genehmigt gilt. Zudem hat das Gericht in dieser Entscheidung auch klargestellt, dass eine solche fiktive Genehmigung auch dauerhaften Bestand hat. Eine Rücknahme, wie bsp.weise bei einem fehlerhaften Verwaltungsakt, soll in diesen Fällen unmöglich sein. Die Entscheidung ist nicht rechtskräftig.

Wichtig ist daher bei einem Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung, sich den Antragseingang bestätigen zu lassen. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass die Entscheidungen häufig deshalb so lange dauern, weil die Stellungnahme des MDK aussteht. Dieser dürfte nun durch die gesetzliche Neuregelung gehörig unter Druck geraten – im Interesse der Versicherten.

Constanze Würfel Rechtsanwältin und Fachanwältin für Sozialrecht